Choose your region: 中国
(上海)电话: +86 (0)21 3279 3500
(北京)电话: +86 (0)10 6464 0611
保险索偿     联络我们      登入
即时报价

拒赔重灾区——既往症

既往症一般是指长期、慢性、或永久性的疾病,比如糖尿病、癌症.像感冒一类比较常见且较易痊愈的病症,通常不算作既往症.

Posted on May 04, 2022 by

“保险”,字面意思为保障风险,是生活中用来抵御未知风险的强大“道具”。

然而在健康险领域,“既往症”就像是一个BUG,关键时刻极有可能影响“道具”生效。

既然保险的主要目的是抵御未知的风险,那么对于保险公司来说最不能接受的,自然就是被逆选择,即保障高概率会发生的风险。

而对于客户来说最难以容忍的,便是风险来临时得知拒赔的噩耗。

 既往症一直承担着来自客户及保险公司的大量矛盾

 

矛盾集中点

作为健康险中经常出现争议的领域,既往症一直承担着来自客户及保险公司的大量 “炮火”。

关于既往症的常见矛盾点,可以简化成2个方面:

①客户投保时在健康告知中隐瞒既往症,或未仔细查看免责条款中的既往症部分,就相关疾病的就诊提出理赔申请后被驳回;

②销售存在误导行为,或未在入保前与客户明确说明健康告知与免责条款的内容及重要性,保险公司进行理赔调查后,做出拒赔判断。

综上所述,多方都有可能存在过失,不难理解为什么既往症一直是“重灾区”了。

什么是既往症?

既往症,也被称为保前疾病,即在投保之前就已经患上的疾病或症状,通常分为下列3种情况(具体以各家保险公司规定为准):

1.医生明确确诊,但未予治疗;
2.医生明确确诊,且维持长期治疗未间断;
3.医生明确确诊,且治疗后症状未完全消失;

通过上述定义不难看出,既往症一般是指长期、慢性、或永久性的疾病,比如糖尿病、癌症。像感冒一类比较常见且较易痊愈的病症,通常不算作既往症。

既往症可以分为一般既往症和重大既往症,各家保司的叫法不同,具体涵盖的病症可能也会有细微差异,具体应以产品的条款规定为主。

 既往症,也被称为保前疾病,即在投保之前就已经患上的疾病或症状.

 

健康告知与免责条款

健康告知里的既往症和免责条款里的既往症有什么区别?

这里先说大结论:健康告知里的既往症是用来让保司决定是否可以承保的;而免责条款里的既往症则关乎能不能赔。

 健康告知里的既往症和免责条款里的既往症的区别.

 

健康告知,即客户申请投保时保险公司要求客户填写的关于健康情况的说明。之后,保险公司会根据健康告知的内容,对投保人的申请作出是否承保的决定,通常会有正常承保、条件承保、延期承保、拒绝承保等情况。

在我国大陆地区,目前健康告知遵循的是“有限告知”原则,即应如实告知问卷上提及的病症情况,未提及的部分可以不用告知。

 

STEP 1

客户申请投保时填写关于健康情况的说明

STEP 2

保险公司根据健康告知内容,对投保人的申请作出是否承保的决定

STEP 3

投保人勾选了相关症状:需要提供相应证明

STEP 4

如果判定病症影响到了正常承保,即判定为“既往症”,可能会产生条件承保:加费或规定除外责任

 

在保险公司收到健康告知后,如看到投保人勾选了相关症状,则会要求其提供相应证明,以便核保人员判定应以怎样的形式进行承保。如果判定病症影响到了正常承保,即判定为“既往症”,则可能会产生条件承保。通常形式为加费或规定除外责任。

 除外责任,则是指这款产品仍可以为客户提供保障,但是需要将由该疾病引发的所有费用剔除出理赔范围.


加费,很好理解,就是在原有保费的基础上进行涨幅,用以涵盖这个病症带来的潜在风险;除外责任,则是指这款产品仍可以为客户提供保障,但是需要将由该疾病引发的所有费用剔除出理赔范围。

举个小小的例子,A客户有甲状腺结节,想要投保某款健康险,那么保险公司给出的方案可能有两个:

①增长保费,正常承保;
②除了甲状腺以外的其他疾病都可以赔付,但是甲状腺相关的疾病费用不予赔付。

此时需要提示的是,如果健康告知上未如实说明情况,保险公司有权利拒赔并解除合同。

免责条款里的既往症则通常会是更详细的一个列表,即便部分疾病没有出现在健康告知上,但如果出现在免责条款里,保司也是不予赔付的。出现纠纷,通常以条款规定为准。

 

与健康告知不同的是,哪怕保险公司因免责条款的规定做出了拒赔判定,合同仍然有效,其他疾病依然可以获得正常理赔。

综上所述,选购保险的时候,健康告知和保险条款同样重要,应仔细查看并如实填写。

如何避坑?

不同保险公司的健康告知与产品条款多有差异。保险作为专业性极强的行业之一,对于“初学者”来说并不算友好。如果是非业内人员,想单靠自己研究并避开那么多潜在的雷区着实是“地狱难度”,且劳神耗力。

 

由于常年沉浸在各种条款及不同客户的需求中,保险中介可以站在中立的角度,比对不同保险公司的产品与条款,并结合您的需求,为您购买保险计划提供意见及建议,并针对任何您可能遇到或正在经历的问题提供实际有效的帮助。

Pacific Prime寰宇保险代理深耕保险市场多年,与多家全球知名的保险公司维持良好合作关系,可以为您提供优质的服务与专业的保险建议。扫描右侧二维码,解锁您的专属保险顾问,获取免费报价吧!

需要帮忙吗?
联系我们
保险规划团队为您提供专业服务。全程协助投保,提供无后顾之忧的闭环体验。
比较报价
通过在线报价工具,比较市场上各类型医疗保险。
国际网站
Pacific Prime国际版网站,为您带来更加丰富的环球医保信息。
Pacific Prime博客
最新的保险资讯和专业的保险攻略,为您的身体健康保驾护航.

wechatQRCode