拒赔重灾区——既往症

Posted on May 04, 2022 by

“保险”，字面意思为保障风险，是生活中用来抵御未知风险的强大“道具”。

然而在健康险领域，“既往症”就像是一个BUG，关键时刻极有可能影响“道具”生效。

既然保险的主要目的是抵御未知的风险，那么对于保险公司来说不能接受的，自然就是被逆选择，即保障高概率会发生的风险。

而对于客户来说难以容忍的，便是风险来临时得知拒赔的噩耗。

 

 

矛盾集中点

作为健康险中经常出现争议的领域，既往症一直承担着来自客户及保险公司的大量 “炮火”。

关于既往症的常见矛盾点，可以简化成2个方面：

①客户投保时在健康告知中隐瞒既往症，或未仔细查看免责条款中的既往症部分，就相关疾病的就诊提出理赔申请后被驳回；

②销售存在误导行为，或未在入保前与客户明确说明健康告知与免责条款的内容及重要性，保险公司进行理赔调查后，做出拒赔判断。

综上所述，多方都有可能存在过失，不难理解为什么既往症一直是“重灾区”了。

什么是既往症？

既往症，也被称为保前疾病，即在投保之前就已经患上的疾病或症状，通常分为下列3种情况（具体以各家保险公司规定为准）：

1.医生明确确诊，但未予治疗；
2.医生明确确诊，且维持长期治疗未间断；
3.医生明确确诊，且治疗后症状未完全消失；

通过上述定义不难看出，既往症一般是指长期、慢性、或永久性的疾病，比如糖尿病、癌症。像感冒一类比较常见且较易痊愈的病症，通常不算作既往症。

既往症可以分为一般既往症和重大既往症，各家保司的叫法不同，具体涵盖的病症可能也会有细微差异，具体应以产品的条款规定为主。

 

 

健康告知与免责条款

健康告知里的既往症和免责条款里的既往症有什么区别？

这里先说大结论：健康告知里的既往症是用来让保司决定是否可以承保的；而免责条款里的既往症则关乎能不能赔。

 

 

健康告知，即客户申请投保时保险公司要求客户填写的关于健康情况的说明。之后，保险公司会根据健康告知的内容，对投保人的申请作出是否承保的决定，通常会有正常承保、条件承保、延期承保、拒绝承保等情况。

在我国大陆地区，目前健康告知遵循的是“有限告知”原则，即应如实告知问卷上提及的病症情况，未提及的部分可以不用告知。

 

STEP 1

客户申请投保时填写关于健康情况的说明

STEP 2

保险公司根据健康告知内容，对投保人的申请作出是否承保的决定

STEP 3

投保人勾选了相关症状：需要提供相应证明

STEP 4

如果判定病症影响到了正常承保，即判定为“既往症”，可能会产生条件承保：加费或规定除外责任

 

在保险公司收到健康告知后，如看到投保人勾选了相关症状，则会要求其提供相应证明，以便核保人员判定应以怎样的形式进行承保。如果判定病症影响到了正常承保，即判定为“既往症”，则可能会产生条件承保。通常形式为加费或规定除外责任。

 

加费，很好理解，就是在原有保费的基础上进行涨幅，用以涵盖这个病症带来的潜在风险；除外责任，则是指这款产品仍可以为客户提供保障，但是需要将由该疾病引发的所有费用剔除出理赔范围。

举个小小的例子，A客户有甲状腺结节，想要投保某款健康险，那么保险公司给出的方案可能有两个：

①增长保费，正常承保；
②除了甲状腺以外的其他疾病都可以赔付，但是甲状腺相关的疾病费用不予赔付。

此时需要提示的是，如果健康告知上未如实说明情况，保险公司有权利拒赔并解除合同。

免责条款里的既往症则通常会是更详细的一个列表，即便部分疾病没有出现在健康告知上，但如果出现在免责条款里，保司也是不予赔付的。出现纠纷，通常以条款规定为准。

 

与健康告知不同的是，哪怕保险公司因免责条款的规定做出了拒赔判定，合同仍然有效，其他疾病依然可以获得正常理赔。

综上所述，选购保险的时候，健康告知和保险条款同样重要，应仔细查看并如实填写。

如何避坑？

不同保险公司的健康告知与产品条款多有差异。保险作为专业性极强的行业之一，对于“初学者”来说并不算友好。如果是非业内人员，想单靠自己研究并避开那么多潜在的雷区着实是“地狱难度”，且劳神耗力。

 

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